วันที่ประเมิน

ประเภทของผู้ประเมิน

 

เลือกประเภทของผู้ประเมิน 1. ประชาชนทั่วไป 2. อสม. 3. บุคลากรสาธารณสุข 4. เจ้าหน้าที่หน่วยงานสังกัดอื่น 5. บุคลากรทางการศึกษา

ชื่อ - สกุล

เพศ

 

เพศ ชาย หญิง

อายุ

เบอร์โทรศัพท์

บ้านเลขที่

หมู่

 

หมู่ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

จังหวัด

 

<--เลือกจังหวัด--> กรุงเทพมหานคร สมุทรปราการ นนทบุรี ปทุมธานี พระนครศรีอยุธยา อ่างทอง ลพบุรี สิงห์บุรี ชัยนาท สระบุรี ชลบุรี ระยอง จันทบุรี ตราด ฉะเชิงเทรา ปราจีนบุรี นครนายก สระแก้ว นครราชสีมา บุรีรัมย์ สุรินทร์ ศรีสะเกษ อุบลราชธานี ยโสธร ชัยภูมิ อำนาจเจริญ หนองบัวลำภู ขอนแก่น อุดรธานี เลย หนองคาย มหาสารคาม ร้อยเอ็ด กาฬสินธุ์ สกลนคร นครพนม มุกดาหาร เชียงใหม่ ลำพูน ลำปาง อุตรดิตถ์ แพร่ น่าน พะเยา เชียงราย แม่ฮ่องสอน นครสวรรค์ อุทัยธานี กำแพงเพชร ตาก สุโขทัย พิษณุโลก พิจิตร เพชรบูรณ์ ราชบุรี กาญจนบุรี สุพรรณบุรี นครปฐม สมุทรสาคร สมุทรสงคราม เพชรบุรี ประจวบคีรีขันธ์ นครศรีธรรมราช กระบี่ พังงา ภูเก็ต สุราษฎร์ธานี ระนอง ชุมพร สงขลา สตูล ตรัง พัทลุง ปัตตานี ยะลา นราธิวาส บึงกาฬ

อำเภอ

 

<--คลิกเลือกอำเภอ-->

ตำบล

 

<--คลิกเลือกตำบล-->

1. มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับหรือนอนมาก

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

2. มีสมาธิน้อยลง

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

3. หงุดหงิด/กระวนกระวาย/ว้าวุ่นใจ

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

4. รู้สึกเบื่อ เซ็ง

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

5. ไม่อยากพบปะผู้คน

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

1.ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนนี้ ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่

มี ไม่มี

2.ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่

มี ไม่มี

3.ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ท่านคิดทำร้ายตัวเองหรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี

มี ไม่มี

ในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีความเหนื่อยล้าทางอารมณ์รู้สึกหมดพลังหมดหวังสูญเสียพลังงานทางใจหรือไม่

แทบไม่มี เป็นบางครั้ง เป็นบ่อย เป็นประจำ

แบบประเมินคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q)

1. เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

3. หลับยาก หรือหลับๆตื่นๆหรือหลับมากไป

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

4. เหนื่อยง่าย หรือไม่ค่อยมีแรง

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

5. เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลว หรือครอบครัวผิดหวัง

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

7. สมาธิไม่ดี เวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัพศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

8. พูดช้า ทำอะไรช้าลง จนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

9. คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี

ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7วัน เป็นบ่อย >7 วัน เป็นทุกวัน

แบบประเมินคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 8คำถาม (8Q)

1. คิดอยากตาย หรือ คิดว่าตายไปจะดีกว่า

ไม่มี มี

2.อยากทำร้ายตัวเอง หรือ ทำให้ตัวเองบาดเจ็บ

ไม่มี มี

3.คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย ถ้าตอบว่าคิดเกี่ยวกับฆ่าตัวตายให้ถามต่อ ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตายที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือ

ไม่มี มี

3.1 ถ้าตอบว่าคิดเกี่ยวกับฆ่าตัวตายให้ถามต่อ ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตายที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือ

ได้ ไม่ได้

4.มีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย

ไม่มี มี

5.ได้เตรียมการที่จะทำร้ายตนเองหรือเตรียมการจะฆ่าตัวตายโดยตั้งใจว่าจะให้ตายจริงๆ

ไม่มี มี

6.ได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บแต่ไม่ตั้งใจที่จะทำให้เสียชีวิต

ไม่มี มี

7.ได้พยายามฆ่าตัวตายโดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย

ไม่มี มี

8.ตลอดชีวิตที่ผ่านมา ท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย

ไม่มี มี

บันทึกข้อมูล